2021년 (재)우천복지재단 의료비 지원 신청서

1. 기본사항

신청자	성 명			소 속		연락처
	관 계			직 위		E-mail
대상자	성 명			생년월일		성 별
	주 소
	진단명			진단일자		진단기관
	치료시작일			치료종료예상일		동거인유무	□무 □유( 명)
	지출치료비 (본인부담금)	원 ( 원)		향후치료비 (본인부담금)	원 ( 원)	※ 지출치료비 : 이미 지출한 치료비 ※ 향후치료비 : 향후 필요한 총 치료비 ※ 본인부담금 : 치료비 중 본인부담금
	가족사항	관계	나이	성명	기타(특이사항 기재)
		(배우자)
		(아들/딸)
	모금시 사연 및 정보공개 방법			1. 원하는 가명 : (공란으로 두시면 재단에서 결정) 2. □ 얼굴사진 공개 □ 얼굴사진을 카툰으로 변환 후 공개

2. 상세 사항 ( ☑ ←복사해서 사용하세요)

주거상황	□ 자 가 ( 만원) □ 전 세 ( 만원) □ 임대아파트(보증금 만원/월 만원) □ 월 세 (보증금 만원/월 만원) □ 무상임차 □ 기 타 (
소득상황 (월)	가구원 전체 월 평균 소득 : 만원
	□ 근로소득 ( 만원) □ 정부보조금 ( 만원) □ 후 원 금 ( 만원) □ 기타 소득 ( 만원)
사회보장	□ 생계급여 일반수급자 □ 생계급여 조건부 수급자 수급자 □ 의료급여 수급자 □ 주거급여 수급자 □ 교육급여 수급자 □ 보장시설 수급자 □ 차상위 본인부담 경감대상자 (선정일: 년 월 일) □ 기타 : ( ) □ 해당 없음
민간보험	□ 무 □ 유 (종류 : /지원액 : 만원)
기타재산	□ 무 □ 자동차 ( 만원) □ 부동산 ( 만원) □ 기타( 만원)
	기타재산 합계 : 만원
부채상황	□ 무 □ 유 (총액 : 만원 / 사유 : )
외부기관 지원내역	기관명 : 지원금액: 지원기간:
	기관명 : 지원금액: 지원기간:

(재)우천복지재단

3. 신청 사유

신청동기
대상자 건강 상황 및 치료 계획
치료비 지출계획	000 비용 : 00만원 X 00회 = 000만원 000 비용 : 00만원 X 00회 = 000만원 총 000만원
치료 후 계획
기타
지원 대상자와 신청자는 상기와 같이 (재)우천복지재단의 의료비 지원사업 내용을 숙지하고, 위와 같이 신청하며, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다. 추후 신청서 내용과 사실이 다를 경우, 심사 및 지원 대상자에서 제외될 수 있으며 이에 대한 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)

(재)우천복지재단

개인정보 수집·이용 및 공개에 관한 동의서

개인 정보 수집⦁이용 및 공개에 관한 동의

(재)우천복지재단은 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적 외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 (필수)

대상자 항목	개인정보	성명, 생년월일, 성별, 주소, 의료상황(진단명, 치료비 등), 가족사항, 상세사항(주거, 소득, 사회보장, 보험, 재산 부채, 지원내역) 등 신청서 제공 내용
	모금을 위해 공개하는 정보	실명 또는 가명, 사연, 치료계획, 사진, 모금을 위해 별도로 제공한 내용 등
신청자 항목		소속기관명, 직위, 성명, 연락처, e-mail, 대상자와의 관계
수집·이용 목적		사업 참여자 심사 및 관리 업무, 모금을 위한 온라인콘텐츠 제작
보유기간		선정자 : 프로그램 종료 해당연도 말로부터 3년 미선정자 : 이용목적 달성 시 즉시 폐기 (심사를 위한 요약자료 제외 : 성명, 연령, 질병명 외)

☞ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청 등에

제한을 받을 수 있습니다.

☞ 보유 및 이용기간은 기타 관련 법령에 따라 보관이 필요한 경우에 예외 적용됩니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

개인정보 제3자 제공 (필수)

제공받는 자	네이버 해피빈재단, 페이스북, 사회복지공동모금회, 보건복지부
제공받는 자의 개인정보 이용목적	사업 참여자를 위한 모금 및 관리업무, 감사, 평가, 결과보고
제공하는 개인정보 항목	모금을 위해 공개하는 정보, 성명, 질병명 등 제출 서류상의 개인정보, 결과보고 자료
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용목적 달성 시 까지

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☞ 보유 및 이용기간은 기타 관련 법령에 따라 보관이 필요한 경우에 예외 적용됩니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

<대상자가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※ 개인정보보호법 제22조제5항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기 위한 최소한의 정보는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능합니다.

대상자의 성명	법정대리인의 성명	대상자와의 관계

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

20   년      월      일

대상자 또는 법정 대리인  성명                (서명 또는 인)

신청자  소속기관명                  성명                (서명 또는 인)

재단법인 우천복지재단 귀중

(재)우천복지재단